蕈样真菌病和Sezary综合征的症状是什么？蕈样真菌病和Sezary综合征怎么治疗？

　　MF/SS的确切目前尚不明确。一些回顾性调查研究提示环境和职业因素可能与起病相关。曾有报道从事棉花加工业 电车和公共汽车运输以及建筑业的人群中MF或SS的发病危险性增加。另一些研究认为化学物质和杀虫剂的慢性暴露和刺激与发病相关。但最近一些大规模的病例对照研究结果却未能发现上述因素与MF或SS的相关性。一些学者在MF/SS病人的外周血或皮肤病灶中检测到成人T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1) 因此认为HTIV-1感染可能与MF/SS的发生相关。另有研究表明MF/SS的起病可能与组织相容性抗原有关 如Aw31 Aw32 B8 Bw38和DR5等。MF/SS可有1和6号染色体的缺失和易位 但目前不清楚这些染色体的异常在MF/SS发生 发展中的作用。

　　病理学特征为不典型性单个核细胞的向表皮性浸润 可累及真皮浅层。这些单个核细胞在表皮内可聚集成簇 称为Pautrier微脓肿。晚期可侵犯真皮网状层甚至皮下组织 也可侵入毛囊 甚至皮脂腺上皮细胞间隙。晚期斑块和肿瘤内除MF 细胞外 尚可见不等量嗜酸性粒细胞 组织细胞和浆细胞。个别病例见上皮样细胞性肉芽肿 常预示预后较佳。小静脉常增生 内皮细胞亦可增生。早期真皮乳头层常有轻度水肿 晚期有不同程度的纤维化。MF细胞的形态 邱丙森的观察发现其形态具有谱系变化 可表现为自小单纯性淋巴细胞 透明扭曲核细胞(小 中 大) 透明圆核细胞(小 中 大) T成免疫细胞至畸形多核巨细胞。电镜下MF细胞大致可分为两型 小者与淋巴细胞大小相似 大者比淋巴细胞大1倍以上 两者之间可见过渡型。胞核占细胞的大部分 光镜下胞核高度扭曲 电镜下胞核折叠状 典型者呈脑回状 异染色质多聚集在核膜周边及其附近。胞质少 细胞器不多 常位于核的一侧 少数线粒体变大 变空 偶见致密体。MF/SS的肿瘤细胞来源于成熟的辅助性T细胞 CD4 多数CD2 CD3 CD5 CD1-和CD8-。常失成熟T细胞的抗原标志如leu-8和CD7。个别病例的MF细胞表达抑制性/细胞毒T细胞的表面标志CD8。一些病人可有表面抗原的异常表达 如丢失全T细胞标志CD2 CD3和CD5 CD4和CD8双阳性或双阴性。多数MF 肿瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的克隆性重排。

　　SS的组织学特点酷似MF 可有或无向表皮性浸润。Sezary细胞的直径一般10～40μm 胞核蟠曲 占整个细胞的80％以上 典型者呈脑回状。染色质深染 胞质少 嗜碱性。有时核周可见小空泡 内含物对PAS染色呈阳性反应。S细胞也为辅助性T细胞表型。MF/SS累及淋巴结时 首先侵犯副皮质的T细胞依赖区域 淋巴结的其他结构被破坏 但滤泡中心不被累及。淋巴结中可见到不同程度的肿瘤细胞转型。

　　溃疡性皮损易并发感染和继发败血症 是MF最常见的急性死亡原因。约8％的MF病程中转化为大细胞淋巴瘤 从诊断MF到出现转化的中位时间21.5个月。转化后病情加速 预后差。15％～20％的MF病程中出现皮肤外脏器侵犯 包括淋巴结和内脏器官。皮肤外脏器侵犯在局限性斑块和斑片期极少出现 而广泛性斑块期发生率8％左右 但肿瘤期和全身性红皮病时发生率高达30％～42％。皮损早期浅表淋巴结肿大常为皮肤病反应性 既而才出现肿瘤侵犯 常首先累及皮损引流区域范围内的浅表淋巴结 深部如纵隔和腹主动脉旁淋巴结受侵一般较晚。内脏器官侵犯常出现于淋巴结受侵之后 最常累及肺 脾 肝 中枢神经系统和胃肠道。早期局限性皮损时很少出现骨髓侵犯 但当外周血中有Sezary细胞时 骨髓受侵发生率明显增加。尸检资料表明疾病晚期肿瘤可侵犯任何器官。

　　MF病程可以很长 皮损表现多样 根据疾病发展过程和皮损形态 大致可分为3期 但各期的不同皮损可同时交叉存在。

　　1 蕈样前期：又称斑片期或湿疹样期 此期可持续数月 数年 甚至20～30年以上 常见的皮损为非特异性 轻微鱼鳞样皮损 可此起彼伏 易被误诊为湿疹 神经性皮炎 银屑病 玫瑰糠疹和鱼鳞病 此期少数病人皮损可自发消退 不再进展为病理上能诊断的MF 从首次出现皮损到确诊MF的肘间长达5年或更长。

　　2 浸润期：又称斑块期 由斑片期的皮损发展而来 也可作为MF的首发症状 表现为不规则浸润性斑块 暗红色 表面光滑或高低不平 浸润处毛发常脱落 亦可累及口腔黏膜 皮损常伴明显的瘙痒 浸润期皮肤增厚 可出现典型的“狮子样脸” 此期可于数月后转入肿瘤期。

　　3 肿瘤期：斑块性皮损可进一步发展为肿瘤 呈溃疡型或外生蕈伞样 大多数斑片和斑块期病人经治疗后可不发展为肿瘤期 极少数病人起病一开始就可表现为肿瘤性皮损。

　　4 其他：MF的另一种皮损是广泛性红皮病 发生率约为10％ 可伴或不伴斑块 肿瘤性皮损 皮肤可萎缩或呈苔藓样 常有剧痒 对冷刺激耐受差 常伴淋巴结肿大。

　　如伴外周血受侵(循环中异常细胞占淋巴细胞比例>5％) 即称为Sezary综合征 一般认为是MF的特殊类型 临床表现为剥脱性 浸润性红皮病和广泛淋巴结肿大 手 脚掌皮肤过度角化和增厚 常出现龟裂 指和趾甲营养不良和脱发常见 皮肤奇痒 是其特征之一 由于抓挠常导致表皮脱落 渗出和结痂。

　　1 加强体育锻炼 增强体质 多在阳光下运动 多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外 避免形成酸性体质。

　　2 有良好的心态应对压力 劳逸结合 不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因 中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降 内分泌失调 体内代谢紊乱 导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤 毒火内陷等。

　　3 不要过多地吃咸而辣的食物 不吃过热 过冷 过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品 保持良好的精神状态养成良好的生活习惯 戒烟限酒。吸烟 世界卫生组织预言 如果人们都不再吸烟 5年之后 世界上的癌症将减少1/3；其次 不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质 长期吸烟喝酒的人 极易导致酸性体质。发现疾病及时治疗是关键。

　　蕈样真菌病和Sezary综合征的临床检查手段主要有外周血 皮损组织病理 血沉 免疫功能检测 骨髓象 根据临床表现 症状和体征 也可选择X线 CT B超及生化等检查。

　　1 外周血：早期血红蛋白正常 晚期可有轻度贫血 有些病例白细胞增加 嗜酸性粒细胞和单核细胞增加 淋巴细胞减少 这在广泛性斑块和肿瘤期患者中尤为常见 提示预后差 约20％病人外周血中可找到异常淋巴细胞 占有核细胞数的6％～35％ 大多在20％以下。

　　2 皮损组织：淋巴结找到Sezary细胞。

　　3 血沉：80％的患者可有不同程度的血沉增快。

　　4 免疫功能检测：细胞免疫反应呈阴性或低于正常 荧光检查示血管壁中有IgG IgA IgM和IgD沉积。

　　5 骨髓象：局限性皮损期骨髓很少受侵 偶见浆细胞增加 但有SS病人骨髓受侵率明显增加。

? ? ??蕈样真菌病和Sezary综合征的饮食宜忌如下：

　　1 饮食上清淡 多以菜粥 面条汤等容易消化吸收的食物为主。

　　2 鼓励病人多饮水 多吃蔬菜 水果等富含维生素的食品 饮食要给予高热量 高蛋白 富有营养 易消化的食物。

　　3 忌油炸及辛辣刺激食物 辛辣食物如辣椒 洋葱 生蒜 胡椒粉等。

　　MF/SS有多种治疗手段 病情分期是确定治疗方法的主要因素。目前多数学者认为对MF的前驱性皮损；不宜采用强烈的治疗。对于病理报告“提示MF”的病人不应按MF治疗。早期皮损以单一局部治疗为主或综合应用多种局部治疗手段 对Ⅲ Ⅳ期采用以全身治疗为主的综合治疗。治疗手段主要有以下方面：

　　1 局部化学药物涂抹

　　氮芥局部使用时可以制成软膏或水溶液 水溶液浓度100～200mg/L。全身皮肤涂抹 1次/d。数周后 涂抹范围可局限于皮损部位 也可一开始即涂抹皮损局部 同时严密监视其他部位有无新病灶出现。完全缓解后应予维持治疗 如显效缓慢 可以增加用药次数至2次/d 或增大氮芥浓度至300～400mg/L 尤其对于小范围皮损。

　　2 电子束照射(electronbeamtherapy EBT)

　　包括局部和全身皮肤电子束照射。全身皮肤EBT常规剂量30～36Gy/10周 剂量达18～20Gy时可休息1周 以缓解照射所致的广泛性皮肤红斑。

　　3 光疗法

　　包括紫外光B照射(ultravioletB UVB)和补骨脂素+紫外光A照射(psoralen+ultravioletA PUVA) 是治疗MF的重要手段。紫外光A为长波 对MF皮损的穿透能力和深度优于紫外光B。光分离疗法(photopheresis 即体外光化学疗法)主要适应证为MF/SS。

　　4 生物治疗

　　维A酸治疗MF/SS主要用于难治性和晚期病变 经口服给药 常用的包括异维A酸(13-顺式维甲酸) 阿维A酯(依曲替酯)和异维A酸(保肤灵)。维A酸单药的疗效与化疗 干扰素单药相近 总有效率58％ CR率19％ 中位缓解期3～13个月。

　　5 全身化疗

　　MF或SS对化疗敏感 大多数化疗药物包括烷化剂 抗代谢类 抗生素类 长春碱类 拓扑异构酶-Ⅱ抑制剂和皮质类固醇激素均有效。单药有效率62％左右 CR率33％ 中位缓解时间2～22个月。联合化疗的疗效略优于单药化疗 有效率81％ CR率38％ 中位缓解时间5～41个月。

　　临床试验中一些新药对MF或SS有效。如氯达拉宾(fludara) 是嘌呤类抗代谢药 可导致外周血T细胞明显减少 对MF 慢性淋巴细胞性白血病和低度恶性淋巴瘤有效。另一药物2-dexyocoformycin 对MF 一些类型的非霍奇金淋巴瘤和毛细胞白血病也有效 治疗MF的有效率50％左右 其作用机制是抑制腺苷酸脱氨酶 阻碍DNA的合成 而T细胞中的腺苷酸脱氨酶活性很高。

　　除新药外 新的生物疗法是目前的研究方向之一。IL-2-毒素的融合蛋白治疗MF有一定的疗效 有的药物已进入临床试验 总有效率30％ CR率10％。其机制为大多数MF或SS肿瘤细胞表面低表达IL-2受体CD25 少数则高表达。因此与IL-2融合的毒素蛋白能选择性靶向作用于MF或SS细胞。

　　自体造血干细胞移植治疗MF的经验有限。Bigler报告6例晚期皮肤外脏器广泛受侵的Ⅳ期MF 采用高剂量化疗联合全身皮肤电子束 5例获CR 但其中3例缓解期小于100天。